Czy często jesteś zdenerwowana /y bez powodu ?

Nie
Tak

Czy czasem ogarnia Cię strach ?

Tak
Nie .

Czy ogarnia Cię niepokój ?

Nie
Tak

Czy miałaś /miałeś ostatnio kłopoty z koncentracją ?

Tak
Nie .

Czy bywasz rozdrażniona /y ?

Nie
Tak

Czy zauważyłaś /łeś u siebie nadmierne pocenie ?

Tak
Nie .

Czy odczuwasz czasami przyśpieszone bicie serca ?

Nie
Tak

Czy często czujesz się jakbyś miała /miał kamień w żołądku ?

Tak
Nie .

Czy masz kłopoty z zasypianiem lub śpisz niespokojnie ?

Nie
Tak

Czy rano budzisz się, odczuwając zmęczenie ?

Tak
Nie .